《巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》

第一章  總  則

第一條  為保障全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，建立健全統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)和關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法（以下簡稱：《辦法》）。

第二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)當遵循以下原則：

（一）堅持以人民為中心的發(fā)展思想，依法推進全民參保；

（二）堅持保障基本、量力而行、盡力而為、應(yīng)保盡保；

（三）堅持籌資標準和保障能力與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；

（四）堅持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，實行個人繳費和政府補助相結(jié)合；

（五）堅持以收定支、收支平衡，確?；鸢踩沙掷m(xù)。

第三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。

第四條  醫(yī)療保障部門負責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理和基金監(jiān)管工作，健全完善內(nèi)控制度，會同財政部門建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)警機制和公共財政對醫(yī)?；鸬难a償機制；各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照屬地原則，負責(zé)所屬轄區(qū)的參保登記、權(quán)益記錄、關(guān)系轉(zhuǎn)移、稽核以及基本醫(yī)療保險基金的核算與管理、待遇審核支付和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等工作。

稅務(wù)部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用的征收管理（政府代繳補助資金除外）。

財政部門負責(zé)政府補助資金的籌集和基金監(jiān)督管理。

衛(wèi)生健康部門負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理。督促醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范財務(wù)管理和落實醫(yī)療費用“一站式”結(jié)算及認定嚴重精神障礙患者身份。

其他相關(guān)部門按照各自職能職責(zé)協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。

第二章  參保對象和義務(wù)

第五條  具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民未參加職工基本醫(yī)療保險的，應(yīng)當依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。在本市居住且未參加基本醫(yī)療保險的市外戶籍人員可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。在本市就讀的全日制大（中）專學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參加基本醫(yī)療保險。

依法參加職工基本醫(yī)療保險的人員，不能重復(fù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

第六條  參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)當按照國家籌資規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。

第三章  基金籌集及標準

第七條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行個人繳費與政府補助相結(jié)合。主要來源：

（一）各級財政補助資金；

（二）參保城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第八條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人年度繳費標準由市醫(yī)療保障局會同市財政局、市稅務(wù)局按國家和省相關(guān)文件規(guī)定調(diào)整并執(zhí)行；各級財政補助資金由財政部門根據(jù)政策規(guī)定的補助標準和轄區(qū)內(nèi)參保人數(shù)安排，納入同級財政年度預(yù)算，并及時足額上解到市財政社?；饘簟?

第四章  參保及繳費

第九條  城鄉(xiāng)居民原則上以家庭為單位在戶籍所在地（居住地）便民服務(wù)中心辦理參保登記。

第十條  城鄉(xiāng)居民首次參保登記時，應(yīng)當提供戶口簿或居民身份證（居住證）等有效身份證明。

第十一條  參保對象通過稅務(wù)部門提供的繳費渠道繳費，采取“線上為主、線下兜底”的繳費模式進行征收，逐步實現(xiàn)簽訂扣費協(xié)議批量代扣。

第十二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費。

（一）每年9月1日至12月31日為下年度集中參保繳費期，城鄉(xiāng)居民應(yīng)在集中參保繳費期內(nèi)進行參保登記和足額繳費，醫(yī)保待遇享受期為下一年度1月1日至12月31日。因特殊情況可延期至次年2月底，自參保繳費之日起享受醫(yī)保待遇。

（二）特困人員、低保對象、防止返貧監(jiān)測對象和已穩(wěn)定脫貧人口由其戶籍所在地縣（區(qū)）民政、鄉(xiāng)村振興等部門提供相關(guān)人員信息資料，參保繳費按相關(guān)政策規(guī)定辦理。

（三）新生兒參保登記應(yīng)使用本人真實姓名和身份證明。原則上出生后90天內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，自出生之日所發(fā)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷；出生當年超過90天參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，自參保繳費之日起享受醫(yī)保待遇。

（四）參保繳費期結(jié)束后，當年畢業(yè)的大中專學(xué)生、退役軍人和刑滿釋放等人員可以申請參保繳費，繳費標準不變，自參保繳費之日起享受醫(yī)保待遇。

（五）其他特殊人員按國家和省相關(guān)政策執(zhí)行。

第五章  醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)接

第十三條  參保人連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險的，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化可以在職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險間相互轉(zhuǎn)換參保關(guān)系。

（一）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員（法定勞動年齡內(nèi)）轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險的，按巴中市職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定辦理。

參保關(guān)系轉(zhuǎn)移時，中斷繳費時間不超過3個月的，自繳費之日起，即可享受職工基本醫(yī)療保險待遇；中斷繳費時間超過3個月的，自轉(zhuǎn)入之日起，設(shè)6個月的待遇享受等待期，待遇享受等待期滿后享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

（二）參加職工基本醫(yī)療保險人員轉(zhuǎn)入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，中斷繳費時間不超過3個月的，自繳費之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇；中斷繳費時間超過3個月及以上的，自關(guān)系轉(zhuǎn)入之日起，設(shè)6個月的待遇享受等待期，待遇享受等待期滿后享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

（三）城鄉(xiāng)居民、職工醫(yī)療保險關(guān)系相互轉(zhuǎn)接后，仍保留其原參保繳費記錄。

第六章  醫(yī)療保險待遇

第十四條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括：住院醫(yī)療、高血壓糖尿病（以下簡稱“兩病”）、門診特殊疾病、普通門診等醫(yī)療費用報銷，以及國家、省、市規(guī)定的其他待遇。

第十五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用支付范圍按照《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》和四川省醫(yī)用耗材、民族藥、中藥飲片、醫(yī)院制劑以及巴中市醫(yī)療服務(wù)價格等目錄和相關(guān)政策執(zhí)行。

特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費的豁免按國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十六條  下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當由第三人負擔的；

（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)身保健消費、健康體檢；

（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，醫(yī)保部門有權(quán)向第三人追償。

第十七條  參保城鄉(xiāng)居民符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用，扣減住院報銷起付標準后按醫(yī)療機構(gòu)等級確定報銷比例。醫(yī)療機構(gòu)等級變化后，收費標準未調(diào)整的，執(zhí)行原起付標準和報銷比例。

（一）起付標準：市內(nèi)未定級和一級醫(yī)療機構(gòu)300元、二級醫(yī)療機構(gòu)400元、三級醫(yī)療機構(gòu)700元；市外醫(yī)療機構(gòu)1000元；市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含地名衛(wèi)生院，下同）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元。

（二）報銷比例：市內(nèi)未定級和一級醫(yī)療機構(gòu)80%、二級醫(yī)療機構(gòu)70%、三級醫(yī)療機構(gòu)60%；市外醫(yī)療機構(gòu)50%；市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心90%。

從2021年度起，連續(xù)參保達到一定年限且未報銷過住院當年醫(yī)療費用的，提高首次報銷住院醫(yī)療費用自然年度內(nèi)的基本醫(yī)療保險報銷比例：連續(xù)參保第四年的提高1%；連續(xù)參保第五年的提高2%；連續(xù)參保第六年及以上的提高3%。

第十八條  參保城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險待遇期內(nèi)，且符合人口與計劃生育政策規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費用，實行限額結(jié)算：順產(chǎn)1000元、剖宮產(chǎn)2000元、引產(chǎn)800元、流產(chǎn)300元。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加200元。

分娩、引產(chǎn)、流產(chǎn)發(fā)生并發(fā)癥時，按城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用報銷規(guī)定報銷醫(yī)療費用。

第十九條  參保城鄉(xiāng)居民因急診、搶救發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診醫(yī)療費用納入當次住院醫(yī)療費用報銷。

第二十條  參保城鄉(xiāng)居民患病后需長期依靠門診藥物治療的慢性疾病納入門診特殊疾病管理。門診特殊疾病按病種分為一類門診特殊疾病和二類門診特殊疾病。一類門診特殊疾病醫(yī)療費用分病種實行年度限額結(jié)算，二類門診特殊疾病醫(yī)療費用按比例報銷。

（一）一類門診特殊疾病共有23種。其中限額結(jié)算標準600元的病種為：糖尿病、原發(fā)性高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、癲癇、甲狀腺功能亢進或減退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎；限額結(jié)算標準800元的病種為：帕金森氏病、慢性肺源性心臟病、冠心病（含支架植入后和心臟瓣膜手術(shù)后抗凝治療）、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、矽肺病II期及以上、因疾病引起的癱瘓、阿爾茨海默癥、慢性阻塞性肺氣腫；限額結(jié)算標準1500元的病種為：再生障礙性貧血、精神病穩(wěn)定期（抑郁癥、焦慮癥、腦外傷所致精神障礙、精神分裂癥）、肝硬化、慢性腎臟?。阅I功能衰竭藥物治療期、慢性腎炎綜合征、原發(fā)性腎病綜合征、IGA腎?。⒏稍锞C合征、慢性骨髓增殖性疾?。êl(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性紅細胞增多癥及原發(fā)性骨髓纖維化）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎。

患有兩種及以上一類門診特殊疾病的，其治療費用均可納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷，按一種且以最高限額結(jié)算標準的門診特殊疾病實行限額結(jié)算。

（二）二類門診特殊疾病共有13種。病種為：惡性腫瘤（放、化療）、腎功能衰竭（透析治療）、器官或骨髓移植（術(shù)后抗免疫排斥藥物治療）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、血友病、耐多藥肺結(jié)核、肝豆狀核變性、兒童苯丙酮尿癥、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、胃腸間質(zhì)瘤GIST、普拉德—威利綜合癥、原發(fā)性生長激素缺乏癥。參保城鄉(xiāng)居民門診治療二類門診特殊疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，一個自然年度內(nèi)只扣減一次二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷60%。

參保城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病病種待遇認定由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)委托醫(yī)療機構(gòu)辦理，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確認后，享受門診特殊疾病醫(yī)療待遇。

第二十一條  城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌實行總額控制和定點服務(wù)。參保城鄉(xiāng)居民符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診醫(yī)療費用報銷50%，不設(shè)起付線，一個自然年度內(nèi)累計最高支付限額由市醫(yī)療保障部門確定并公布。

第二十二條  已實行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和村衛(wèi)生室（站）發(fā)生的一般診療費（含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務(wù)成本和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費）納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，按城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)實行總額控制。

一般診療費標準依據(jù)國家和省、市相關(guān)政策規(guī)定調(diào)整，由市醫(yī)療保障局會同市衛(wèi)生健康委、市財政局確定并執(zhí)行。

第二十三條  中醫(yī)非藥物療法、中藥飲片、國家談判藥品、高值藥品和高值耗材按國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條  城鄉(xiāng)居民一個自然年度累計發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含二類門診特殊疾病、生育醫(yī)療費用）實行最高限額支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險疊加城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額不低于上年度巴中市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍，最高支付限額標準由市醫(yī)療保障部門確定并公布。

第七章  醫(yī)療服務(wù)及費用結(jié)算管理

第二十五條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)通過集體協(xié)商談判，按年度簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十六條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行分級診療制度，建立健全基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)秩序，急診、搶救等特殊情形除外。

參保城鄉(xiāng)居民在一個治療過程中因病情需要雙向轉(zhuǎn)診的，由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計起付標準。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院由醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照政策規(guī)定辦理。

第二十七條  參保城鄉(xiāng)居民因病在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，出院結(jié)算前應(yīng)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報備案。

第二十八條  在市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)治療、購藥，發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)藥費用，由定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算。

在市外定點醫(yī)藥機構(gòu)治療、購藥，原則上通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行即時結(jié)算；不能實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算的，由個人全額墊付，憑結(jié)算專用票據(jù)等原始資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算。

第二十九條  參?；颊甙l(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)及時結(jié)算，未及時結(jié)算的，應(yīng)在費用發(fā)生次年6月底前結(jié)算，逾期視為自動放棄。不可抗力因素除外。

第三十條  定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定將醫(yī)藥費用及時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并按月向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算醫(yī)藥費用。

第三十一條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行付費總額控制管理，推行DRG（按疾病診斷分組）付費、病種付費、項目付費、床日付費等多種付費方式支付結(jié)算。

第八章 基金管理和監(jiān)督

第三十二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行年度預(yù)算管理，應(yīng)當堅持收支平衡，略有結(jié)余的原則。預(yù)決算編制、調(diào)整、執(zhí)行應(yīng)當嚴格依照《中華人民共和國預(yù)算法》、《社會保險基金財務(wù)制度》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金根據(jù)當年參保人數(shù)、基金收入、財政補助、基金支出、總額控制等因素進行預(yù)算調(diào)整；對支出計劃調(diào)整后仍然超支的，由同級財政予以補貼；當期有結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用。

第三十三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按屬地管理原則，由同級稅務(wù)部門負責(zé)征收并及時上解國庫，再按規(guī)定劃撥到市財政社保基金專戶。

第三十四條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶統(tǒng)一管理，實行單獨建賬、分別核算、?？顚Ｓ谩ⅰ笆罩蓷l線”的管理模式，任何部門、單位和個人不得截留、擠占和挪用。

第三十五條  各級醫(yī)療保障部門應(yīng)建立健全內(nèi)控制度，依法依規(guī)按照職責(zé)分工和相關(guān)財務(wù)制度規(guī)定進行會計核算和編制基金預(yù)、決算報表及運行情況分析。

第三十六條  各級醫(yī)療保障部門和財政部門應(yīng)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入、支出、結(jié)余和存儲等情況進行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?。

第三十七條  各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)考核制度，對定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保障政策和履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等情況進行考核。

第三十八條  各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當加強對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)（決）算、基金運行等情況的內(nèi)部審計；各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用實行動態(tài)管理、實時監(jiān)控，并按規(guī)定進行稽核。

第九章  附則

第三十九條  城鄉(xiāng)居民大病保險制度由市醫(yī)療保障局會同相關(guān)部門另行制定。

第四十條  本《辦法》自2021年11月1日起施行，有效期5年。本辦法實施后，國家和省有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。